Nebeniereninsuffiziens und Addison Krise

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KRANKHEITEN

Addison-Krise, akute Nebennierenrindeninsuffizienz
Definition
Die Unterfunktion der Nebennierenrinde mit eingeschränkter Produktion der Hormone Aldosteron, Kortisol und der männlichen Geschlechtshormone (Androgene) führt unter anderem zu Schwäche, Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust und niedrigem Blutdruck. Kommt es akut, beispielsweise nach Stress-Situationen wie Infekten oder Operationen, zu einem weiteren plötzlichen, starken Abfall des Hormonspiegels, so kann dies zur so genannten Addison-Krise, einer potentiell tödlichen Entgleisung des Hormonhaushalts mit dramatischer Verstärkung der Symptome führen.

Ursachen
Die verminderte Produktion der Nebennierenrindenhormone kann unterschiedliche Ursachen haben. Als primäre Nebennierenrindeninsuffizienz wird eine durch Zerstörung der Nebennierenrinde bedingte, verminderte Hormonproduktion bezeichnet. Diese ist in zirka 80 Prozent der Fälle durch Autoimmunerkrankungen, seltener durch Tuberkulose (etwa 20 Prozent) oder andere Ursachen bedingt.
Weitere Ursachen können in den übergeordneten Zentren, die die Hormonproduktion der Nebenniere regulieren - der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) und dem Hypothalamus - liegen. In diesem Falle spricht man von einer sekundären Nebennierenrindeninsuffizienz, da die Störung der Nebennierenrindenfunktion nur Folge einer übergeordneten Störung ist. Ursachen für solche Störungen können beispielsweise Tumoren, Metastasen, Verletzungen oder Blutungen in diesen Strukturen sein.
Eine längerfristige Kortisolbehandlung oder eine zuvor bestehende Nebennierenrindenüberfunktion (Morbus Cushing) kommen weiterhin als Auslöser einer Nebennierenrindeninsuffizienz in Frage. In den letztgenannten Fällen unterdrückt der hohe Kortisolspiegel im Sinne einer Rückkopplung die Freisetzung des übergeordneten Hypophysen-Hormons ACTH. Wird nun die Kortisolbehandlung abgebrochen oder der Morbus Cushing mit seiner erhöhten Kortisolproduktion erfolgreich behandelt, wird durch den zunächst weiterhin erniedrigten ACTH-Spiegel die Nebennierenrinde weiterhin in ihrer Hormonproduktion gehemmt.
Der eigentliche Auslöser für eine Addison-Krise mit bedrohlicher Verstärkung der Symptome sind belastende Situationen wie Infekte, Operationen oder psychische Belastungsphasen, in denen der Bedarf an Kortisol erhöht ist.
Einen Sonderfall nimmt das so genannte Waterhouse-Friderichsen-Syndrom ein. Hierbei handelt es sich um eine schwere Komplikation der Meningokokken-Meningitis - der von Meningokokken verursachten Entzündung der Hirnhäute. Es kommt in diesem Zusammenhang zu Einblutungen in die Nebenniere, wodurch das Gewebe akut geschädigt wird und so zu einer Addison-Krise führen kann.

Symptome
Generell geht man davon aus, dass sich Beschwerden erst ab der Zerstörung von etwa 90 Prozent der Nebennierenrinde manifestieren. Die Patienten leiden vermehrt unter allgemeiner Müdigkeit, Schwächegefühl, niedrigem Blutdruck, Gewichtsverlust und Beschwerden des Magen-Darm-Trakts, wie Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung oder Durchfälle.
Je nach Ursache zeigen sich Veränderungen der Hautfarbe. Besteht ein primärer Schaden im Organ selbst - sprich in der Nebennierenrinde -, so ist aufgrund eines verminderten Kortisol-Spiegels das übergeordnete Hormon ACTH kompensatorisch erhöht. Das ACTH regt allerdings auch die Produktion des Melanozyten stimulierenden Hormons (MSH) an, die Zellen, die für die Hautpigmentierung verantwortlich sind. Daher kommt es in diesem Fall zu einer dunklen Anfärbung der Haut und Schleimhäute.
Im Fall einer sekundären Nebennierenrindeninsuffizienz sind die übergeordnete Zentren in der Hypophyse oder im Hypothalamus geschädigt und somit über die verminderte Konzentration an ACTH auch die Hautpigmentierung. Daher zeigen solche Patienten eher blasse Hautverfärbungen.
Aber auch andere hormonelle Funktionsstörungen können auftreten. Frauen leiden z. B. oftmals unter dem Ausfall der Schambehaarung.
Auch im Rahmen einer Kortisolbehandlung oder einer Kortisolüberproduktion ist der ACTH-Spiegel erniedrigt und somit die Hautpigmentierung herabgesetzt.
Im Rahmen der Addison-Krise kommt es zu einer lebensbedrohlichen Verstärkung der genannten Symptome. Es treten bei den Patienten Schocksymptome aufgrund des Flüssigkeitsmangels auf, starke, unklare Bauchschmerzen (akutes Abdomen), Fieber oder Symptome der Unterzuckerung (Hypoglykämie) wie Zittern, Bewusstseinstrübung und Kaltschweißigkeit. Die Addison-Krise kann im schlimmsten Fall zum Koma und Tod führen.

Diagnostik
Im Arzt-Patienten-Gespräch werden v. a. die genauen Symptome des Patienten und eine eventuelle ursächliche Vorgeschichte abgeklärt (z. B. Kortisoltherapie, chirurgische Behandlung einer Nebennierenrindenüberfunktion).
Bei der körperlichen Untersuchung fällt zuerst die veränderte Hautverfärbung auf.
Die Verdachtsdiagnose lässt sich recht leicht durch eine Blutuntersuchung sichern, bei der v.a. erniedrigte Natrium- und hohe Kaliumwerte im Blut auffallen. Der Blutzucker kann ebenfalls vermindert sein.
Wichtiger ist allerdings die Bestimmung der Konzentration von ACTH und Kortisol im Blut. Bei einer primären Nebennierenrindeninsuffizienz ist die Konzentration von ACTH erhöht, die von Kortisol erniedrigt. Bei einer sekundären oder tertiären Nebennierenrindeninsuffizienz sind sowohl die ACTH- als auch die Kortisolwerte erniedrigt.
In weiteren Untersuchungen kann die zugrundeliegende Störung weiter abgeklärt werden. So kann etwa gemessen werden, inwieweit sich der Kortisolspiegel im Blut ändert, nachdem dem Patienten ACTH verabreicht worden ist. Liegt eine Zerstörung des Nebennierenrindengewebes zugrunde, so steigt der Kortisolspiegel nach ACTH-Gabe nicht an. Gleiches gilt für eine länger bestehende sekundäre Nebenniereninsuffizienz, bei der es aufgrund des länger bestehenden ACTH-Mangels zu einer Rückbildung des Nebennierenrindengewebes gekommen ist. Bei einer akuten sekundären Nebennierenrindenunterfunktion hingegen kommt es bei Ausgleich des ACTH-Mangels zu einem raschen Anstieg der Kortisolkonzentration.
Ein ähnlicher Test lässt sich für die Unterscheidung zwischen Hypophyse und Hypothalamus als Ursache durchführen. Dabei wird untersucht, wie sich der ACTH-Spiegel verhält, wenn das Hormon, das dessen Freisetzung reguliert, verabreicht wird.
Der Verdacht auf eine immunologische Ursache einer primären Nebennierenrindeninsuffizienz kann durch den Nachweis spezifischer Antikörper gegen Nebennierenrindengewebe bestätigt werden.
Mittels apparativer Techniken wie der Sonographie und Röntgen- oder Schichtröntgenaufnahmen können bestehende Organdefekte der Nebenniere oder der übergeordneten Hypophyse bzw. Hypothalamus dargestellt werden.

Auswirkungen
Die Addison-Krise ist ein potentiell lebensbedrohlicher Notfall. Die Therapie muss schnell eingeleitet werden. Langwierige Diagnostik und Ursachenforschung dürfen einem zügigen Behandlungsbeginn nicht im Wege stehen. Vor der Therapie der akuten Krise müssen jedoch Blutentnahmen für die Bestimmung von ACTH- und Kortisol-Ausgangswerten erfolgen.

Therapie
Die Therapie der Addison-Krise besteht in der Gabe von Hydrokortison, Flüssigkeitsinfusion und dem Ausgleich der Elektrolytstörungen (ebenfalls durch Infusionen). Wichtig ist, dass vor Bestimmung des Kaliumspiegels keine kaliumhaltigen Infusionslösungen gegeben werden dürfen. Der Kaliumspiegel des menschlichen Körpers muss innerhalb schmaler Grenzen gehalten werden, da Verschiebungen, wie sie bei der Addison-Krise vorkommen, u. a. zu schweren Herzrhythmusstörungen (Kammerflimmern, Asystolie, AV-Block) führen können.
Ist der Blutzucker erniedrigt, wird dies durch Infusion von Glukoselösung ausgeglichen.
Eine Behandlung der Grundkrankheit erfolgt durch medikamentösen Ersatz der fehlenden Hormone (Substitutionstherapie). Bei besonderen Belastungen für den Körper, beispielsweise vor einer Operation oder während einer Krankheit, muss die Dosis vorübergehend erhöht werden. Zugrundeliegende Erkrankungen wie z.B. ein Tumor (Operation) werden ursächlich behandelt.

Prophylaxe
Liegt bereits eine bekannte Unterfunktion der Nebennierenrinde vor, so kann durch adäquaten Ersatz der fehlenden Hormone einer gefährlichen Verstärkung des Hormonmangels vorgebeugt werden. Wichtig ist hierbei, dass der Patient gut über seine Erkrankung informiert ist, sodass er weiß, in welchen Situationen er seinen Arzt informieren muss. So kann dieser beispielsweise bei Vorliegen eines Infektes die Hormondosis dem vorübergehend gesteigerten Bedarf anpassen.
Im Anschluss an die erfolgreiche Behandlung einer Nebennierenrindenüberfunktion ist in der Regel vorübergehend - bei beidseitiger Entfernung der Nebennieren lebenslänglich - eine Hormonersatztherapie nötig, um die verminderte bzw. fehlende Hormonproduktion auszugleichen.
Patienten, bei denen eine Unterfunktion der Nebennierenrinde bekannt ist, sollten einen entsprechenden Ausweis mit Informationen über ihre Therapie und ggf. eine Notfallpackung mit 100 mg Hydrokortison bei sich führen.

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